Assurance prévoyance : la prise en charge des états pathologiques antérieurs

Quid de l’obligation de prise en charge d’états pathologiques antérieurs à la souscription d’un contrat de prévoyance collective ? En fait, la réponse à cette question varie avec la nature, obligatoire ou facultative, de l’adhésion. Décryptage.

Prise en charge des suites d’états pathologiques antérieurs et adhésion obligatoire

Au terme de l’article 2 de la « loi Evin » - loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques - l’assureur est tenu en cas d’adhésion obligatoire de prendre en charge toutes les suites d’un état pathologique antérieur à la souscription, soit l’ensemble des situations, connues ou non, qui témoignent d’un trouble de l’état de santé de l’assuré.

Cela oblige l’assureur à organiser des formalités médicales pour calculer le risque et proposer un tarif unique pour toute l’entreprise.

Prise en charge des suites d’états pathologiques antérieurs et adhésion facultative

S’agissant d’adhésion facultative, il faut se référer ici à l’article 3 de la loi Evin.

Ce texte signale effectivement que l’assureur qui accepte la souscription ou l’adhésion d’un salarié est tenu de prendre en charge les suites d’états pathologiques antérieurs à sa souscription ou à son adhésion à moins que le salarié ne se soit rendu coupable de fausses déclarations.

Toutefois, l’assureur peut refuser cette prise en charge si :

- la maladie antérieurement contractée figure parmi les exclusions dans le certificat d’adhésion

- il prouve que cette maladie était bien antérieure à la souscription ou à l’adhésion

Source : Site du Ministère de l’Economie et des Finances